第一章 绪论（略）

第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查

第一节 糖代谢简述（略）

第二节 血糖的来源与去路

一、血糖来源

糖类消化吸收：血糖主要来源

肝糖原分解：短期饥饿后发生

糖异生作用：较长时间饥饿后发生

糖异生：由非糖物质（乳酸、氨基酸、丙酮酸、甘油）转变为葡萄糖的过程。
是体内单糖生物合成的唯一途径。
肝脏是糖异生的主要器官。

二、血糖去路

氧化分解：为细胞代谢提供能量（主）

合成糖原：进食后，合成糖原以储存

转化成非糖物质：转化为氨基酸以合成蛋白质

空腹血糖浓度：3.89~6.11mmol/L

肾糖阈：指尿液中不出现葡萄糖的最大血浆葡萄糖浓度。8.9~10mmol/L

尿糖：当血浆葡萄糖浓度超过10mmol/L时，尿液中就可以出现葡萄糖。

尿糖血浆葡萄糖浓度（mmol/L）近端肾小管重吸收葡萄糖疾病
血糖增高性糖尿＞8.9~10正常，超过重吸收能力糖尿病、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进（Cushing病）、肢端肥大症
血糖正常性糖尿3.89~6.11或<8.9异常，重吸收功能减低原发性肾性糖尿（家族性糖尿）
肾小管功能异常，重吸收功能受损继发性肾性糖尿（肾病综合征、妊娠后期、慢性肾小球肾炎）
暂时性糖尿疾病应激状态（颅外伤、颅内出血）

三、血糖浓度依靠神经、激素和器官调节

（一）激素的调节作用

1.降低血糖的激素：胰岛素，由胰岛β细胞产生。

  • 促进肌肉、脂肪组织摄取葡萄糖
  • 促进糖原合成
  • 加速糖的氧化分解
  • 促进糖转变成脂肪、抑制脂肪分解
  • 阻止糖异生

2.升高血糖的激素

  • 胰高血糖素：升高血糖最重要激素（促进肝糖原分解，促进糖异生，促进脂肪动员）
  • 糖皮质激素、生长激素主要刺激糖异生作用
  • 肾上腺素、甲状腺激素

四、肝的调节作用

肝脏是维持血糖恒定的关键器官。

肝脏具有双向调控功能，来维持血糖的相对恒定：

降血糖：肝糖原的合成；糖的氧化分解；转化为其他非糖物质(脂防、胆固醇、磷脂)。

升血糖：肝糖原分解；糖异生；其他单糖转化为葡萄糖。

第三节 高血糖症和糖尿病

高血糖症：空腹血糖浓度>7.0mmol/L称为高血糖症。

高血糖原因包括：

生理性高血糖：高糖饮食后1~2h、运动、紧张等。

病理性高血糖：

①各型糖尿病、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进（库欣综合征）、肢端肥大症

葡萄糖 甲状腺激素 糖皮质激素 生长激素

②疾病应激状态：颅外伤、颅内出血等引起颅内压升高；肾上腺素

③脱水，血浆呈高渗状态。如高热、呕吐。

糖尿病（DM）：是在多基因遗传基础上，加上环境因素、自身免疫的作用，通过未完全阐明的机制，引起胰岛素分泌障碍和胰岛素生物学效应不足，导致以高血糖症为基本生化特点的糖、脂肪、蛋白质、水电解质代谢紊乱的一组临床综合征

一、临床典型表现为三多一少（多食、多饮、多尿、体重减轻）

二、糖尿病的发病机制

1型糖尿病/青少年发病糖尿病

胰岛β细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足：由于胰岛β细胞发生细胞介导的自身免疫损伤而引起胰岛β细胞破坏，最终导致内生胰岛素或C肽绝对缺乏。

2型糖尿病/成年发病DM

不同程度的胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗并存的疾病。胰岛素抵抗肝脏和外周脂肪组织、肌肉等对胰岛素的敏感性降低，导致高血糖伴高胰岛素血症。胰岛素绝对值不低，胰岛素相对不足。

1型糖尿病/青少年发病糖尿病：由于胰岛β细胞破坏而导致内生胰岛素或C肽绝对缺乏。最常见类型自身免疫性DM，由于胰岛β细胞发生细胞介导的自身免疫损伤而引起。

1型糖尿病特点：

  • 体内存在自身抗体：如胰岛细胞表面抗体（ICAs）、胰岛素抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）等。
  • 好发青少年，起病较急。
  • 胰岛素严重分泌不足，血浆C肽水平很低。
  • 治疗依靠胰岛素。
  • 多基因遗传易感性。如HLA-DR3，DR4等。

2型糖尿病：不同程度的胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗并存的疾病。不发生胰岛β细胞的自身免疫性损伤（没有抗体）。

2型糖尿病特点：

  • 常见于肥胖的中老年人。
  • 血浆中胰岛素含量绝对值不低，胰岛素相对不足。
  • ICA等自身抗体呈阴性。
  • 对胰岛素治疗不敏感。

三、糖尿病的诊断标准：

1.有糖尿病 症状+随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）

2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L

OGTT采用WHO建议，口服相当于75g无水葡萄糖的水溶液。

3.空腹血糖（FVPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）

空腹：禁止热卡 摄入至少8h。

四、糖尿病的实验室检查

样本：血浆、血清和全血葡萄糖（床旁测定）

  • 使用含氟化钠的采集管，氟离子抑制烯醇化酶而抑制糖酵解；
  • 血浆是测定葡萄糖的最好样品，全血葡萄糖浓度比血浆或血清低12%~15%。
  • 全血标本放置时间对血糖测定结果有影响，结果偏低；
  • 标本采集后立即/1小时内分离血浆或血清，并及时做血糖测定；
  • 血标本室温放置血糖每小时下降5%~7%；
  • 静脉血糖<毛细血管血糖<动脉血糖；

1.血糖：确定有无糖代谢紊乱的最基本和最重要的指标。

①葡萄糖氧化酶-过氧化物酶偶联法（GOD-POD法）

  • 参与第一步反应的工具酶是GOD，反应第一步特异，只有葡萄糖反应，第二步不特异。
  • 属于终点法，检测波长为505nm

②己糖激酶法（HK）:是目前公认的参考方法，特异性最高。己糖激酶法测定血糖所用波长为340nm

③自动生化仪上，电极法/糖电极/酶电极检测原理是葡萄糖氧化酶-氧速率法。

2.糖化蛋白测定：可为较长时间段的血糖浓度提供回顾性评估，而不受短期血糖浓度波动的影响。糖化蛋白主要用于评估血糖控制效果。

  • 是葡萄糖通过非酶促糖基化反应与蛋白结合。
  • 合成的速率与血糖的浓度成正比。
  • 根据不同蛋白质的半寿期不同，检测的糖化蛋白可以反映不同时间段血糖控制水平。

（1）葡萄糖+红细胞（血红蛋白）→糖化血红蛋白（GHb）

  • GHb与红细胞寿命（平均120天）和该期血糖浓度有关
  • 反映测定前6～8周（1~2个月）病人血糖控制水平
  • 参考值：HbA1c 4%~6%

（2）葡萄糖+血清白蛋白→糖化血清蛋白测定

  • 测定糖化血清蛋白主要是测定糖化血清白蛋白
  • 反映2~3周前的血糖控制水平，作为糖尿病近期内控制的一个灵敏指标
  • 反映血糖控制效果上比糖化血红蛋白敏感

3.C肽测定

  • 在胰岛β细胞中胰岛素原转变为胰岛素
  • 胰岛素是由a、b两条肽链通过二硫键相连而构成的蛋白质
  • C肽无胰岛素活性；胰岛素原有3%的胰岛素活性
  • 胰岛素作用机制：胰岛素与细胞膜上特殊蛋白受体结合，经过第二信使传递直接参与糖代谢的作用

C肽测定优点：

  • C肽与外源性胰岛素无抗原交叉，且生成量不受外源性胰岛素影响
  • 很少被肝脏代谢，所以C肽的测定可以更好地反映β细胞生成和分泌胰岛素的能力

用胰岛素治疗的糖尿病患者，欲了解胰岛β细胞的分泌功能首选C肽

4.口服葡萄糖耐量实验（OGTT）

是一种葡萄糖负荷试验。当胰岛β细胞功能正常时，机体在进食糖类后，胰岛素通过各种机制使血糖在2~3h内迅速恢复到正常水平，这种现象称为耐糖现象。利用这一试验可了解胰岛β细胞功能和机体对糖的调节能力。

OGTT的主要用于诊断：隐形糖尿病

  • 无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者
  • 无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿
  • 无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史
  • 有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标准
  • 妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病、感染，出现糖尿者
  • 分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体
  • 不明原因的肾病或视网膜病
空腹（FPG）餐后2小时血糖（PG）
正常糖耐量<6.1基本恢复到正常水平<7.8
糖尿病性糖耐量≥7.0不能回复到正常水平≥11.1
糖耐量受损/减低（IGT）6.1~7.07.8~11.1

五、糖尿病的并发症

（一）慢性变化：微血管和小血管病变（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病）、大血管病变（心血管、脑血管病）、末梢神经病变。可作为糖尿病肾病早期诊断的较好指标是尿微量白蛋白

（二）急性并发症

昏迷体征实验室检查
低血糖瞳孔散大、心跳快、出汗、神志模糊、昏迷血糖<2.8mmol/L
尿糖（-）
糖尿病酮症酸中毒轻度脱水、Kussmaul呼吸、呼吸烂苹果气味血糖16~33.6mmol/L
尿糖（++++）
血尿酮体（+）
血β-羟基丁酸↑
非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷明显脱水、血压下降、有神经系统体征、多昏迷血糖多>33.6mmol/L
尿糖（++++）
酮体（-）
乳酸酸中毒面部潮红，呼吸快，血压低、意识障碍，昏迷血乳酸>5mmol/L
AG＞18mmol/L
HCO3–＜20mmol/L
白细胞增高

第四节 低血糖症

1.低血糖症：是由于某些病理和生理原因使血糖降低至生理低限以下（<2.78mmol/L）的异常生化状态，引起以交感神经兴奋和中枢神经系统异常为主要表现的临床综合征。

  • 血糖恒定的主要生理意义是保证中枢神经的供能
  • 对低血糖最敏感的是脑组织

2.低血糖分类：

（1）空腹低血糖：空腹低血糖反复出现，最常见的原因是胰岛β细胞瘤（胰岛素瘤）

（2）反应性低血糖：空腹时血糖并无明显降低，往往是遇到适当刺激后诱发（如进食）

按病史和OGTT可分为三型

  • 特发性餐后（功能性）低血糖：常见
  • 营养性低血糖
  • 2型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖

第三章 脂代谢及高脂蛋白血症

第一节 血浆脂质

血脂：是血浆中的中性脂肪（总胆固醇、甘油三酯）和类脂（磷脂、糖脂、游离脂肪酸、固醇）的总称

脂蛋白：甘油三酯和胆固醇酯都是疏水性物质，不能直接在血液中转运，也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞

超速离心法：依据不同脂蛋白中蛋白质和脂类成分所占比例不同，因而分子密度不同（甘油三酯含量多者密度低，蛋白质含量多的分子密度高），在一定离心力作用下，漂浮率不同可以将血浆脂蛋白分成不同的脂蛋白层

  • 脂蛋白各组分中密度最低/上层是：CM
  • 血浆脂蛋白中脂类含量由多到少的排列顺序为：CM，VLDL，LDL，HDL

电泳法：根据各种脂蛋白表面电荷量大小及分子量大小不同，在电场中迁移速率不同进行分离的方法

  • 从正极→负极依次顺序的排列为HDL、VLDL、LDL、CM
  • 向正极迁移速度最快的是HDL

第二节 脂蛋白代谢

一、乳糜微粒（CM）

  • 从食物中摄取的TG，在小肠粘膜合成CM，经淋巴入血
  • 功能：运输外源性的甘油三酯，由小肠→血液
  • 催化脂蛋白中甘油三酯水解的关键酶是：脂蛋白脂肪酶LPL
  • 清除乳糜微粒残基的场所是肝脏

二、VLDL、LDL的代谢

VLDL主要是肝脏合成。功能：运输内源性TG

LDL功能：将内源性胆固醇转运到外周组织。

LDL与动脉粥样硬化的形成正相关

三、HDL代谢

HDL主要在肝合成

功能：胆固醇的逆向转运

与动脉粥样硬化的发生负相关

分类CMVLDLIDLLDLHDL
脂质外源性TG内源性TGTG、CECEPL
主要ApoAI
B48		B100、CI、
CII、E		B100B100
（>95%）		AI
合成部位小肠粘膜细胞肝细胞血浆血浆肝
功能转运外源性TG
小肠→血液		转运内源性TG
肝→肝外组织		转运内源性TG、CE转运内源性CE逆向转运CE
CM：正常人空腹12h后采血时，血浆中无CM。甘油三酯含量最高（90%）
VLDL：含量最多的成分是甘油三酯（50%）。载脂蛋白E主要存在于VLDL
LDL：血浆中胆固醇（CE）含量最多的一种脂蛋白
HDL：不是致动脉粥样硬化的脂蛋白
Lp（a）：是一类独立的脂蛋白，直接由肝脏产生的，不能转化为其他脂蛋白

载脂蛋白的功能：

  • 构成并且稳定脂蛋白的结构
  • 维持脂蛋白的物理特征
  • 参与脂代谢相关酶活性调节
  • 是脂蛋白受体的配体
载脂蛋白功能
Apo AILCAT辅助因子，激活其活性
Apo AII抑制LCAT活性（卵磷脂胆固醇酯酰转移酶）
Apo CII脂蛋白脂肪酶（LPL）辅助因子，激活其活性
Apo CIII抑制LPL活性（脂蛋白脂酶）
（a）抑制纤维溶酶活性（Apo（a）结构与纤溶酶原相似）
脂蛋白受体：脂蛋白可以被细胞上的脂蛋白受体识别并与之结合，再被摄取进入细胞内进行代谢

血脂、脂蛋白和载脂蛋白检测：

  • 禁食12小时后（空腹血）采血
  • 采血前24小时不饮酒、不做剧烈运动、不处于应激状态
  • 体检者采血前2周时间保持平时的饮食习惯
  • 发现血脂或脂蛋白异常应间隔2周再复查一次
参考值胆固醇（CHO/TC）甘油三酯（TG）
合适水平<5.18mmol/L（200mg/dl）≤1.7mmol/L（150mg/dl）
升高＞6.22mmol/L（240mg/dl）≥2.26mmol/L（200mg/dl）

第三节 脂蛋白代谢紊乱

动脉粥样硬化（AS）：致病因素为高脂血症、高血压、吸烟、性别、内分泌等

发病机制：

  • 各种原因导致血管内皮细胞损害
  • 导致TG、CE等脂类物质沉积在血管内膜处
  • 单核细胞、平滑肌细胞吞噬脂类。泡沫细胞形成
  • 大量平滑肌细胞、胶原纤维增生

一、动脉粥样硬化（AS）

LDL与动脉粥样硬化的形成正相关

致AS因素：增加胆固醇内流和沉积→使胆固醇在外周组织含量增加。如糖化LDL、B型LDL、氧化LDL、乙酰LDL

抗AS因素：使外周组织中胆固醇外运并被肝脏代谢的脂蛋白（HDL）

二、高脂血症：是指血浆中TC和（或）TG水平升高

1.高脂蛋白血症：指血浆中CM、VLDL、LDL中有一种或几种浓度过高的现象

2.1970年WHO建议将高脂蛋白血症分为6型（I、IIa、IIb、III、IV和V型）

3.高脂蛋白血症分型依据

血清静置试验：将血液放置4℃静置16-24h，观察血清外观

  • CM：CM会自动漂浮到血清表面，形成一层“奶酪”
  • VLDL、IDL：血清浑浊
  • LDL：清澈透明

4.高脂蛋白血症分为6型

分型增加的脂蛋白增加的脂质静置实验
ICMTG上层奶油样，下层透明
IIaLDLTC透明
IIbLDL、VLDLTC、TG少量混浊
IIIIDLTC、TG混浊
IVVLDLTG混浊
VCM、VLDLTG上层奶油样，下层浑浊

第四章 血浆蛋白质检查

第一节 血清总蛋白测定和临床意义

一、血清总蛋白（TP）

血清总蛋白=白蛋白+球蛋白

清蛋白与球蛋白比值=A/G比值1.5~2.5/1

1.血清总蛋白增高

①血液浓缩：导致总蛋白浓度相对增高

②合成增加：主要是球蛋白合成增加，见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症患者

2.血清总蛋白降低

①各种原因引起的血液稀释，导致总蛋白浓度相对降低

②长期摄入不足：如食物中长期缺乏蛋白质或慢性胃肠道疾病所引起的消化吸收不良

③消耗增加：因患消耗性疾病，如严重结核病，甲状腺功能亢进，恶性肿瘤等

④蛋白质丢失：如严重烧伤、肾病综合征、溃疡性结肠炎等

⑤蛋白质合成减少：各种慢性肝病（肝硬化）。肝细胞合成除γ-球蛋白以外几乎所有蛋白质

二、血清总蛋白测定方法

①双缩脲比色法（推荐/常用/首选蛋白质定量方法）

原理：蛋白质分子中的肽键（-CO-NH-）在碱性条件下与Cu2+作用生成紫红色的化合物，在546nm处有吸收峰，颜色深浅在一定浓度范围内与蛋白含量成正比

②凯氏定氨法：参考方法

1g氮相当于6.25g蛋白质

总蛋白参考值：60~80g/L

三、血浆蛋白质的组成

电泳分析原理：醋酸纤维素薄膜电泳或琼脂糖凝胶电泳，使用pH为8.6的巴比妥缓冲液，各种蛋白质都带有负电荷。血清中各种蛋白质的等电点、所带电荷量、分子量不同，在同一电场中电泳迁移率不同。

按泳动速度可将血浆蛋白质分为五条区带，从正极到负极依次白蛋白（57%-68%）、α1-球蛋白、α2-球蛋白、β-球蛋白、γ-球蛋白

泳动最快的是白蛋白
泳动最慢的是γ-球蛋白
区带最深的是白蛋白
区带最浅的是α1-球蛋白

临床意义：血清蛋白电泳图谱的分型为临床疾病诊断提供依据

肝硬化型：可见于慢性活动性肝炎、肝硬化等

  • 表现为Alb降低，γ增高，白蛋白/球蛋白↓
  • 可出现β和γ难以分离而连接在一起的“β-γ”桥
  • 由于肝脏纤维增生导致IgA增高所致

肾病型：见于急慢性肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭

  • 表现为AIb降低，α2和β升高。白蛋白/球蛋白↓

四、清蛋白/白蛋白（AIb）

1.清蛋白/白蛋白（AIb）:

  • 是血浆中含量最多的蛋白质，占血浆总蛋白的40%~60%
  • 由肝实质细胞合成（肝脏合成功能评价指标）
  • 正常情况下不可从肾小球滤过

2.白蛋白功能：

①血浆营养蛋白（个体营养状态的评价指标）
②作为组织修补材料
③维持血液正常ρH：缓冲酸碱物质
④血浆载体蛋白：具有运输和解毒的作用，可运输许多水溶性差/非水溶性物质如胆红素、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子、药物（青霉素）
⑤维持血液胶体渗透压：血清白蛋白浓度降低（<28g/L）会导致水肿和有效循环血容量下降

3.白蛋白检测方法-临床常规使用的方法

溴甲酚绿法（BCG法）：阴离子染料溴甲酚绿，在pH4.2的缓冲液中，与白蛋白结合形成蓝绿色复合物，在630nm波长处有吸收峰，测定时间是30s
参考值：35~52g/L

4.临床意义

①浓度升高：严重脱水、休克、饮水不足时

②浓度降低：

  • 合成不足：严重的肝脏疾病
  • 吸收不良：蛋白质营养不良或吸收不良
  • 白蛋白丢失：肾病综合征、严重烧伤、急性失血、组织炎症
  • 白蛋白分解代谢增加（消耗性疾病）：恶性肿瘤、甲亢、重症结核
  • 白蛋白的分布异常：门静脉高压腹水

第二节 血浆蛋白质的组成

电泳区带主要蛋白质APR临床意义
前白蛋白前白蛋白（PA）负性反映肝脏合成功能最敏感指标
白蛋白白蛋白（ALB）负性肝脏合成功能评价指标
α1-球蛋白α1-抗胰蛋白酶（AAT）正性缺陷：肺气肿、胎儿窘迫综合征
α1-酸性糖蛋白（AAG）正性反应溃疡性结肠炎活动性最可靠的指标
α2-球蛋白结合珠蛋白/触珠蛋白（Hp）正性结合血浆中游离的血红蛋白，防止由肾脏丢失，有效的保留铁
溶血性疾病：Hp减少
α2-巨球蛋白
（α2-MG/AMG）		血浆中分子量最大的蛋白质
肾病综合征：α2-MG升高
铜蓝蛋白（Cp/CER）正性协助诊断Wilson病（肝豆状核变性）
β-球蛋白转铁蛋白（TRF）负性用于贫血的诊断和治疗监测
β2-微球蛋白（β2-MG）血浆β2-MG↑：B淋巴细胞（合成）相关肿瘤
尿液β2-MG↑：肾小管功能损害
γ-球蛋白C-反应蛋白（CRP）正性急性心肌梗死、创伤、感染、炎症
急性炎症含量剧增
是心血管事件危险最强有力的预测因子之一

急性时相反应蛋白（APR）：在急性心梗、外伤、炎症、手术、肿瘤时血浆某些蛋白质水平可有明显的升高或降低，这一现象被称为急性时相反应，这些蛋白质被称为急性时相反应蛋白

  • 正向急性时相反应蛋白（浓度升高）：α1-抗胰蛋白酶（AAT）、α1-酸性糖蛋白（AAG）、结合珠蛋白（Hp）、铜蓝蛋白（CER）、C4、C3、纤维蛋白原、C-反应蛋白
  • 负向急性时相反应蛋白（浓度下降）：前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白（可作为营养不良的检测指标）

前白蛋白（PA）：

  • 由肝脏合成
  • 半衰期约2.5天，较白蛋白短
  • 在肝炎发病早期血清前白蛋白浓度下降往往早于其他血清蛋白成分的改变
  • 反映肝脏合成功能最敏感的指标
  • 主要用于协助诊断肝脏疾病
  • 反映营养不良较白蛋白敏感
  • 运载甲状腺素、维生素A
  • 急性炎症时，血浆水平下降

铜蓝蛋白/铜氧化酶（Cp/CER）：

  • 是含铜的糖蛋白
  • 由于含铜而呈蓝色
  • 协助诊断Wilson病（肝豆状核变性）
  • 具有遗传上的基因多形性

C反应蛋白（CRP）：

1.由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物

2.CRP特点：

  • 由5个单体聚合而成
  • 能与肺炎链球菌菌体C多糖结合
  • 急性炎症含量剧增
  • 是心血管事件危险最强有力的预测因子之一
  • CRP和超敏C反应蛋白（hs-CRP）是相同的蛋白质

检测灵敏度上加以区分，hs-CRP最低检测限可达到0.1mg/L

第五章 诊断酶学

第一节 概述

一、血清酶的分类

1.血浆特异酶：由组织细胞合成后释放到血浆中发挥催化作用的酶

  • 胆碱酯酶ChE、脂蛋白脂肪酶、铜氧化酶（铜蓝蛋白）等
  • 与凝血过程有关的凝血酶原及一些凝血因子，与纤溶系统有关纤溶酶原
  • 血浆特异酶由肝脏合成，当肝功能减退时，血浆中这些酶活性低

2.非血浆特异酶：在血浆中浓度很低，且无功能

（1）外分泌酶：来源于消化腺或其他外分泌腺的酶。如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶原、胃蛋白酶

  • 血液中分泌酶以失活状态存在，不发生催化作用。
  • 在血液中的浓度和其分泌腺体的功能活动和疾病有关。例如，急性胰腺炎时，血淀粉酶就会升高。能自由通过肾小球的酶是AMY

（2）细胞酶：在细胞内合成，并在细胞内发挥催化功能的酶

细胞酶的释放是疾病时大多数血清酶增高的主要机制。影响细胞酶释放的主要原因有：

  • 细胞内、外酶浓度的差异
  • 酶在细胞内的定位和存在的形式
  • 酶蛋白分子量的大小：酶释放的速度和分子量成反比

二、酶的分子结构

1.单纯酶：只有酶蛋白，不包含辅因子

2.结合酶（全酶）：酶蛋白+辅因子（辅基/辅酶）

3.辅因子：除酶蛋白质外，尚含有对它们的功能直接有关的一些无机或有机成分。如果缺少了这些成分，酶就显不出活性。转氨酶的辅因子是磷酸吡哆醛

4.辅基：与酶蛋白结合牢固，透析不能分离

5.辅酶：与酶蛋白结合很松散，用透析和其它方法很易将它们与酶分开。辅酶与酶结合不专一；辅酶与酶结合迅速

三、工具酶

工具酶：通常把酶学分析中作为试剂用于测定化合物浓度或酶活性浓度的酶。常用的工具酶多为氧化还原酶类

1.工具酶参与的指示反应

  • 酶偶联法测定酶活性浓度，若用脱氢酶催化的指示反应体系，其检测吸光度的波长应选择340nm。利用NAD（P）H在340nm具有特征性光吸收，而NAD（P）+在340nm处没有特征光吸收

酶偶联反应：如果酶促反应的底物或产物无可直接检测的成分，则可将反应某一产物偶联到另一个酶促反应中而达到检测的目的

第一步反应称为辅助反应，设定为一级反应

偶联反应称为指示反应，为零级反应

四、同工酶：是指酶分子结构、理化性质、免疫学性质不同但能催化相同化学反应的一组酶

  • 是同一种属生物体内能催化相同的化学反应的酶
  • 一级结构不相同
  • 理化性质不同的酶
  • 同工酶的存在具有重要的生理意义，细胞定位不同

第二节 血清酶生理变异及其病理生理机制

1.血清酶生理变异

（1）性别：CK和GGT都是男性高于女性

（2）年龄：碱性磷酸酶（ALP3）（与骨生长发育相关）随着年龄的变化，最明显的酶→1~5岁儿童、10~18岁青少年，绝经期后女性

（3）进食：酗酒可引起γ-GGT明显升高。诊断慢性酒精中毒最敏感的指标

（4）运动：剧烈运动可引起血清中多种酶升高，如CK、LD等

（5）妊娠与分娩：妊娠9个月时ALP升高

第三节 酶测定技术

1.酶促反应：指的是由酶作为催化剂进行催化的化学反应

2.酶活性测定：实际上测定的是酶促反应速度，酶的活性越高，酶促反应速度越快，催化底物生成产物的能力越强

3.酶促反应速度（V）与底物浓度（[S]）的关系可用米氏方程来表示；反应酶反应速度与底物浓度之间的定量关系

V=Vmax[S]/（Km+[S]）

V：任意时刻点的反应速度
Vmax：酶被底物饱和时的最大反应速度
[S]：底物浓度
Km：米氏常数

4.Km：米氏常数

  • Km（米氏常数）是酶的特征性常数之一，只与酶的结构、底物有关
  • 与酶浓度无关
  • 对有多个底物的酶其Km值不同
  • 对同一底物不同的酶Km值不同
  • Km表示酶的亲和力，Km值越小，表示亲和力越大
  • Km值最小的叫天然底物

5.米氏方程：

  • Km值等于酶促反应速度达到最大反应速度一半时所对应的底物浓度；当V=1/2Vmax时，Km=[S]
  • 一个单底物酶促反应，当[S]<<Km时反应速度随底物浓度增加而加快
  • 当[S]>>Km时，V=Vmax，理论上酶测定时的底物浓度最好为Km的10~20倍

6.酶促反应速度的影响因素（酶促反应动力学主要研究的问题）与酶浓度无关，但与温度、pH、离子浓度等有关

  • 最适pH：在一定pH时酶的催化活性最大，7.4
  • 最适温度：在某一温度范围时酶促反应速度最大。37-40℃
  • 酶活性高低
  • 底物浓度：配制的底物浓度应准确且足够大。大多数酶促反应是可逆反应，其速度既受底物浓度的影响，也受产物生成量的影响
  • 酶浓度：当底物浓度远远大于酶浓度时，随着酶浓度的增加，酶促反应速率增大，两者呈现正比关系

7.酶活力国际单位：在实验规定条件下，每分钟催化1μmol底物发生反应所需的酶量，以IU/U表示。酶活性浓度单位是U/L

8.酶活性浓度单位的计算

K=V×106/ε×v×L

V反应体系=底物量+血清量
ε摩尔吸光系数=6.22×103
v样品量=血清量
L比色杯光径1cm

用连续监测法进行酶活性测定时，计算酶活性浓度

标本采集要点

①不能溶血：因大多数酶在血细胞中的含量比在血浆中高得多。如LDH高150倍，ALT高7倍。当标本严重溶血时，影响最大的酶是LDH
②及时分离血清：防止血细胞内酶进入血清
③尽量用血清标本：防止某些抗凝剂对酶的抑制作用（除外测定与凝血或纤溶有关的酶）
④及时测定：防止酶蛋白变性
⑤大部分酶在低温中比较稳定

  • 常用酶如ALT、AST、ALP、CK、GGT和AMY，冷冻保存在10个月活性变化不大
  • ”冷变性”：有些酶如LDH在冷冻时被破坏，LDH在低温反而不如室温稳定

抑制剂：根据抑制剂在酶分子上结合位置的不同，可分为三类

竞争性抑制非竞争性抑制反竞争性抑制
Km↑不变↓
Vmax不变↓↓

第六章 体液平衡紊乱及其检查

第一节 体液中水的分布、平衡及紊乱

体液（60%）=细胞内液（2/3=40%）：细胞内的液体+细胞外液（1/3=20%）

细胞外液（1/3=20%）=细胞间液（15%）+血浆（5%）

一、影响体液动态平衡的因素

1.血浆与细胞间液：血浆胶体渗透压由血浆蛋白构成，其中白蛋白含量多

2.细胞间液与细胞内液：主要通过细胞膜晶体渗透压：由钠、氯、葡萄糖、尿素构成

3.脱水：体液丢失造成细胞外液（血浆、组织间液）的减少，导致血容量不足

脱水细胞外液量（mmol/L）细胞内液量病因
高渗性脱水Na+浓度>150
减少		明显减少丢失水过多：大量出汗
等渗性脱水Na+浓度130~150
减少		正常丢失等渗液：胃肠道丢失
低渗性脱水Na+浓度<130
减少		增多体液大量丢失后只补水而未适量补盐

第二节 钾钠氯测定及方法学评价

1.血浆、细胞间液和细胞内液中电解质的分布

主要阳离子主要阴离子
细胞内液K+无机磷酸根
细胞外液Na+Cl–、HCO3–

Na+-K+-ATP酶（钠钾泵）的主动转动功能

成人血清钠为135~145mmol/L
低钠血症：钠离子<135mmol/L
成人血清钾为3.5~5.5mmol/L

2.钾的生理功能

  • 参与酸碱平衡的调节
  • 维持细胞内液的渗透压
  • 维持肌肉、神经的应激性：既能增强神经肌肉兴奋性，又能降低心肌兴奋性
  • 参与细胞内物质的合成代谢

3.高钾血症：血清钾>5.5mmol/L

  • 钾输入过多：输入大量库存血
  • 钾排泄障碍
  • 细胞内的钾向细胞外转移：如大面积烧伤、挤压伤等组织细胞大量破坏，细胞内钾大量释放入血
  • 代谢性酸中毒→血浆H+转移到细胞内→细胞内的钾交换到细胞外

4.低钾血症：血清钾<3.5mmol/L

  • 钾摄入不足：长期进食不足（如慢性消耗性疾病）或者禁食者
  • 钾丢失或排出增多：严重腹泻、呕吐、出汗、胃肠减压和肠瘘者，长期应用肾上腺皮质激素-醛固酮（保钠排钾）或利尿剂
  • 细胞外钾进入细胞内：静脉输入过多葡萄糖，尤其是加用胰岛素
  • 碱中毒时→细胞内外H+-K+交换→血清钾↓

5.检测方法

离子选择电极法（ISE）：临床上最为简便、准确的检测血清钠、钾、氯方法

火焰分光光度法：血清钠、钾测定参考方法

第三节 血气分析

血气分析：主要通过测定动脉血血液pH、PO2、PCO2和碳酸氢盐（HCO3–）等几个分析指标来评价心肺功能状况和酸碱平衡状态

血液pH：7.35~7.45

  • 血液中的缓冲体系：HCO3–与H2CO3的比值
  • 细胞内外的离子交换：H+-K+交换
  • 肺的呼吸：排出CO2
  • 肾脏的排酸保碱功能

pH<7.35为酸血症，pH>7.45为碱血症

血液中的缓冲体系：HCO3–（碱）与H2CO3（酸）

  • HCO3–水解离子方程式：HCO3–+H2O=H2CO3+OH–
  • H2CO3的电离方程式：H2CO3=H++HCO3–
  • HCO3–与H2CO3的浓度易于通过肾和肺调节，肾脏排酸保碱功能，肺排出CO2功能：H2CO3=H2O+CO2↑

碳酸氢盐（HCO3–）：是体内碱储的主要成分，对酸有较强的缓冲能力，其变化直接影响pH，是判断代谢性酸碱平衡的主要参考依据

  • SB↑：代谢性碱中毒
  • SB↓：代谢性酸中毒
分类概念
AB（实际碳酸氢盐）指血中HCO3–真实含量。其变化受呼吸因素（PCO2）影响
SB（标准碳酸氢盐）标准状态下的血浆HCO3–浓度。排除呼吸因素的影响
反应代谢性酸、碱中毒的可靠指标

AB（实际碳酸氢盐）=SB（标准碳酸氢盐）+呼吸影响（PCO2）

  • PCO2↑→呼吸性酸性，AB>SB
  • PCO2↓→呼吸性碱性，AB<SB

参考值：AB，SB：22~27mmol/L

AB=SB=正常正常酸碱平衡状态
AB=SB<正常代酸未代偿
AB=SB>正常代碱未代偿
AB>SB呼酸
AB<SB呼碱

1.碱剩余（BE）：标准状态下将1L血液滴定至pH7.4时，所需的酸量或碱量的mmol数

参考值：-3~+3mmol/L

意义：正值增大碱血症，主要是代碱；负值增大酸血症，主要是代酸

2.肺的呼吸对酸碱平衡的影响：动脉血二氧化碳分压（PaCO2）

（1）PaCO2：是血液中溶解的CO2产生的压力，是呼吸性酸碱平衡中具有决定性的重要指标

（2）参考值：成人PaCO2 35~45mmHg

（3）临床意义：

  • PaCO2↑>45mmHg：因肺通气量减少（CO2排出减少），常见于慢支、肺气肿、肺心病，造成呼吸性酸中毒。高碳酸血症（CO2溶于水→H2CO3↑）
  • PaCO2↓<35mmHg：因通气量增加（CO2排出增加），常见于肺通气过度造成的呼吸性碱中毒

（4）肺的调节作用

  • 当pH↓、PCO2↑、H2CO3↑→呼吸加深加快→CO2排出↑→血液中酸含量↓
  • 当pH↑、PCO2↓、H2CO3↓→呼吸减慢→CO2排出↓→血液中酸含量↑

3.肾脏的排酸保碱功能

  • H+-Na+交换：肾小管分泌H+,回收Na+（以NaHCO3形式重吸收）
  • HCO3–的重吸收
  • 肾小管分泌NH3，NH3与H+结合成NH4+排出

人体酸碱平衡的维持主要依赖于三个方面（代偿机制）：

  • 体液缓冲系统
  • 肺的呼吸
  • 肾的调节

代偿过程：当出现酸碱平衡紊乱后，机体依赖血液缓冲系统、肺呼吸、肾的调节作用，使[HCO3–]/[H2CO3]比值20:1恢复正常

代偿机制的主要作用使血液pH稳定在7.35~7.45之间（血浆pH正常）

第四节 酸碱平衡紊乱分类

相关指标变化代偿机制
代谢性
酸中毒		①HCO3–原发性↓
②阴离子间隙AG↑
糖尿病酮症酸中毒
乳酸酸中毒		①呼吸：H+↑→刺激呼吸中枢→呼吸深大→CO2排出↑
②肾脏：肾小管增加H+-Na+交换，泌H+，分泌NH3，以NH4+排出
HCO3–的重吸收↑
呼吸性
酸中毒		原发性CO2潴留↑→PCO2↑肾脏：HCO3–的重吸收↑
代谢性
碱中毒		HCO3–原发性↑低钾低氯碱中毒
呼吸性
碱中毒		原发性CO2排出↑→PCO2↓
支气管哮喘		肾脏：HCO3–重吸收↓，HCO3–排出↑
吸收Cl–↑排出HCO3–↑→血氯↑
  • 阴离子间隙AG：未测定阴离子与未测定阳离子之差
  • 阴离子：除经常测定的Cl–和HCO3–外的，如无机酸（硫酸[SO4]2-、磷酸[HPO4]2-）、有机酸（乳酸、β-羟丁酸、乙酰乙酸）
  • 阳离子：Na+以外的其他阳离子（K+、Ca2+、Mg2+）
    AG=Na+-（Cl–+HCO3–）
    参考值：8~16mmol/L
    AG↑：多见于代谢性酸中毒
  • 乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒
  • 是评价体液酸碱状况的指标

第七章 钙、磷、镁代谢与微量元素

第一节 钙、磷、镁的生理功能

钙盐和磷酸盐是人体含量最高的无机盐，约99%的钙和86%以上的磷存在于骨骼和牙齿中

调节血钙和磷水平的三大器官：

  • 肠道吸收
  • 骨质的沉积和吸收
  • 肾脏排泄所调节

调控这些过程的激素：

  • 甲状旁腺激素（PTH）
  • 1，25-（OH）2-D3
  • 降钙素（CT）

一、钙

1.血浆钙的生理功能：

  • 可降低毛细血管和细胞膜的通透性
  • 抑制神经肌肉的兴奋性
  • 作为血浆凝血因子（IV）参与凝血过程
  • 骨骼肌中的钙可引起肌肉收缩

2.钙的代谢及调节

吸收：十二指肠（活性VitD3调节下的主动吸收）

影响吸收的因素：

  • 肠管的pH：酸性时促进吸收
  • 食物成分：食物中草酸和植酸可以和钙形成不溶性盐，影响吸收

第二节 调节钙磷代谢的激素

甲状旁腺激素（PTH）、活性维生素D（1，25-（OH）2-D3）、降钙素（CT）

血钙↓→甲状旁腺（PTH）↑→1，25-（OH）2-D3↑→血钙↑→降钙素↑→血钙↓

活性维生素D（1，25-（OH）2-D3）：升高血钙，升高血磷
骨：具有溶骨、成骨双重作用，有利于骨的更新和生长

活性维生素D=1，25-（OH）2-D3

活化部位催化酶形成维生素D的形式
肝细胞维生素D-25-羟化酶25-羟基维生素D3
肾小管维生素D-1a-羟化酶1，25-（OH）2-维生素D3

甲状旁腺激素（PTH）：升高血钙，降低血磷
维生素D：促进活性维生素D（1，25-（OH）2-D3）形成

降钙素降低血钙和血磷
维生素D：抑制活性维生素D（1，25-（OH）2-D3）形成
肠：抑制钙、磷吸收
骨：促进骨盐沉积，促进成骨
肾：抑制钙、磷重吸收

第三节 钙、磷、镁测定的方法及临床意义

血钙测定方法：

离子钙：钙离子选择性电极
总钙：原子吸收分光光度法（参考方法）
血清总钙参考值：2.25~2.75mmol/L

离子钙占血清总钙的45%
以离子钙的形成发挥生理活性

一、血清钙临床意义

1.血清钙升高：高血钙症

  • 原发性甲状旁腺功能亢进
  • 维生素D中毒：肠道对钙、磷吸收增加
  • 恶性肿瘤骨转移是引起血钙升高最常见的原因

2.血清钙降低：低钙血症

  • 甲状旁腺功能减退
  • 维生素D缺乏：婴幼儿缺乏维生素D可引起佝偻病（磷↓）
  • 慢性肾功能衰竭：肾实质破坏，生成1，25-（OH）2-D3减少；与白蛋白结合的钙随白蛋白从肾脏排出

二、磷

1.血清磷↑：

  • 甲状旁腺功能减退
  • 慢性肾功能衰竭：血磷上升，血钙降低；磷主要由肾排泄，肾排泄磷酸盐能力下降

2.血清磷↓：佝偻病

3.正常人血浆中钙、磷浓度乘积（[Ca]×[P]）为35~40

第四节 微量元素

主要功能缺乏
铬促进胰岛素发挥作用
钴维生素B12组成成分巨红细胞性贫血
锰多种酶的组成成分和激活剂
氟氟为牙齿和骨骼的必需成分，与牙齿和骨骼的形成有关缺氟易生龋齿
氟多可增加斑釉齿及骨密度
碘碘是构成甲状腺激素的必需成分。甲状腺素的功能是维持生长及智力发育和调节能量代谢地方性甲状腺肿
地方性克汀病（保小症）
硒谷胱甘肽过氧化物酶的必需组成成分克山病、大骨节病
拮抗和降低重金属毒性作用
铜合成铜蓝蛋白Wilson病/肝豆状核变性
锌可作为多种酶的功能成分或激活剂
促进生长发育，促进核酸及蛋白质的生物合成		异食癖、生长发育 迟缓（营养性侏儒症）性发育障碍
铁维持正常造血功能：合成血红蛋白
合成肌红蛋白
构成人体必须的酶		铁缺乏时可引起缺铁性贫血
有害微量元素所致疾病
铅铅中毒：烦躁、惊厥，反复腹痛、反复呕吐
汞水俣病
镉镉中毒：口干、口内金属味、咽痛、乏力、呼吸困难、蛋白尿、骨变形和肝坏死

微量元素测定多采用的方法是原子吸收分光光度法

第五节 维生素的生物学作用

名称功能缺乏症
脂溶性
维生素		维生素A抗干眼病
促进视觉细胞内感光物质合成，与再生功能		夜盲症
干眼病
维生素D抗佝偻病佝偻病
维生素E溶血性贫血
维生素K凝血维生素：II、VII、IX、X新生儿出血
水溶性
维生素		维生素B1硫胺素、抗脚气病脚气病
维生素B2核黄素口角炎
维生素B6
维生素B12恶性贫血
维生素C抗坏血酸坏血症
维生素PP

第八章 治疗药物浓度监测

治疗药物监测（TDM）：是在临床药理学、药代动力学和临床化学基础上，应用现代先进的体内药物分析技术

TDM的主要任务：

  • 测定血液或其他体液中的药物浓度
  • 使临床给药方案个性化、合理化，以提高疗效
  • 避免或减少毒副作用

影响血药浓度的主要因素

（1）药物方面：

  • 生物利用度
  • 生物药剂学的范畴：包括剂型、药物理化性质、处方辅料（附加剂）、制剂工艺等

（2）机体方面：

  • 年龄、肥胖、肝肾功能、心脏疾患、胃肠道功能、血浆蛋白含量、遗传因素、环境因素等

第九章 心肌损伤的生化标志物

酶学标志物：肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶

蛋白标志物：肌红蛋白（Mb）、心肌肌钙蛋白（cTn）

标志物开始升高达峰值持续时间临床意义
cTnT3~6h10~24h5~10d诊断AMI确定性标志物/特异性最高/首选的标志物
诊断有胸痛症状而心电图/CK-MB均正常的微小心肌损伤
无病理性Q波的心内膜下心肌梗死的诊断首选
cTnl3~6h14~20h7~14d
CK-MB4~6h24h48~72h心肌梗死早期诊断
估计梗死范围大小或再梗死
溶栓后再灌注的判断
LD18~12h48~72h7~12d出现最晚，回顾性（晚期）诊断
Mb2h6~9h24~36h出现最早，阴性预测：在胸痛发作后2~12小时内不升高，
可排除急性心梗

一、心肌肌钙蛋白（cTn）

  • 心梗发生后3~6小时可见升高
  • 应用于非ST段抬高型心梗的诊断和预后评估
  • 非Q波心肌梗死的确定性诊断，意义最大
  • 主要用于评估梗死面积和心功能
  • 评估围手术期心脏受损程度
  • 心肌损伤最特异的标志物
  • 急性心肌梗死发作后持续升高时间最长的非酶学指标
  • 由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差

二、酶学标志物

1.肌酸激酶（CK）

肌酸激酶：由两种亚基，M亚基（肌型）和B亚基（脑型）构成的二聚体，共有三种同工酶。用于心肌梗死诊断的同工酶是CK-MB

成人体内各组织中CK含量排序为骨骼肌>心肌>脑

CK活性测定最常规的方法是连续监测法

参考值：男性80~200U/L，女性60~140U/L

2.乳酸脱氢酶（LD/LDH）

LDH：由两种亚基，H亚基（心肌型）和M亚基（骨骼肌型）构成的四聚体。共有五种同工酶LD1~LD5

主要存在于心肌组织的是LD1

肝脏、骨骼肌以LD5为主

参考值：109~2 45U/L

血清LD同工酶含量在成年人中：LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5

急性心肌梗死发作12h后血清LD同工酶：LD1＞LD2＞LD3＞LD4＞LD5

以LD5增高为主的疾病是肝脏疾病（病毒性肝炎）
骨骼肌疾病时可见血清LD同工酶的变化为LD5>LD4

反应心功能衰竭的最佳标志物是B型钠尿肽（BNP）

预测心力衰竭发生危险性及诊断心力衰竭的标志物为NT-proBNP

第十章 肝胆疾病实验室检查

第一节 肝胆生化

肝脏是人体内最大的实质性器官，几乎参与体内一切物质代谢：

  • 肝是体内的糖类、脂类、蛋白质三大物质代谢的中心器官
  • 具有分泌、排泄和生物转化等重要功能
  • 参与机体血容量调节、体液平衡和免疫吞噬等作用

一、肝脏的代谢功能

1.蛋白质代谢：

（1）合成血浆蛋白质：除γ-球蛋白以外几乎所有的血浆蛋白质（清蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原（肝脏在血液凝固功能上起重要的作用））

（2）转化分解氨基酸

（3）合成尿素以解氨毒：尿素仅由肝脏合成

肝硬化肝性脑病/肝昏迷：意识障碍、行为失常、昏迷

2.脂类代谢：

（1）合成胆固醇、甘油三酯、磷脂；合成VLDL、LDL、HDL、LCAT

（2）分解甘油三酯和脂肪酸，合成酮体

  • 酮体是脂肪酸在肝脏分解氧化时特有的中间代谢产物，因为肝脏具有活性较强的合成酮体的酶系，而又缺乏利用酮体的酶系，生成的酮体经过血液运输到肝外组织分解功能
  • 肝脏获得能量的主要代谢途径是脂肪酸氧化

（3）肝脏将胆固醇转化为胆汁酸

3.维生素代谢：

储存多种维生素（如维生素A、B、D、E、K及B12等）

4.激素灭活：

肝是激素降解的主要部位

二、肝脏的生物转化功能

1.生物转化：机体对内生及外来非营养物质进行代谢的过程。肝是体内生物转化作用最强的器官

2.意义：非极性基团被转化成为极性基团，使脂溶性极强的物质增加水溶性，有利于代谢产物、药物、毒物等从肾脏和胆道排出

3.过程：两相反应

第一相反应：氧化、还原、水解反应
第二相反应：结合反应（最为普遍和重要的结合物是葡萄糖醛酸）

三、胆红素代谢

  • 血清总胆红素浓度正常值：成人3.4~17.1μmol/L
  • 黄疸：胆红素生成过多或肝脏处理胆红素能力减低或胆红素排泄障碍等原因导致血液中游离胆红素或结合胆红素升高时，胆红素（金黄色色素）沉积在组织细胞内造成黄染现象
  • 隐性黄疸：血清总胆红素浓度17.1~34.2μmol/L
  • 显性黄疸：血清总胆红素浓度>34.2μmol/L
  • 光照使血清胆红素标本的测定结果降低，原因是胆红素分解，构型发生改变
类型血液尿液粪便颜色
未结合/间接胆红素结合/直接胆红素尿胆红素尿胆原
正常有无或极微阴性阳性棕黄色
溶血性黄疸显著增加正常或微增阴性显著增加加深
肝细胞性黄疸增加增加阳性不定变浅
梗阻性黄疸不变或微增显著增加强阳性减少或消失变浅或白陶土色

四、胆汁酸代谢

胆☒汁酸：是胆汁中存在的由胆固醇转化生成的物质

总胆汁酸：反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，与胆道排除功能有关

第二节 肝胆疾病的生物化学检测指标

一、血清转氨酶及其同工酶测定：

1.用于检测肝细胞损伤程度的主要是丙氨酸氨基转移（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）

①ALT：肝脏>肾脏>心脏>骨骼肌等

肝细胞中ALT活性约比血清高2850倍，因此即使1%的肝细胞损伤，就足以使血液中ALT活性升高1倍

ALT：特异性低、灵敏度高

②AST：心脏>肝脏>骨骼肌和肾脏等

AST有两种同工酶：即ASTs、ASTm
肝细胞中60%AST位于线粒体（ASTm），40%位于胞质（ASTs）。细胞轻度损伤时ASTs显著升高

ASTm↑：肝细胞坏死的指征

2.参考值：ALT<40U/L；AST<40U/L；AST/ALT：1.15

3.临床意义：

  • 检测肝细胞损伤程度的主要指标是ALT、AST
  • 急性病毒性肝炎：ALT虽不特异，但最敏感
  • 急性肝炎中上升较高的酶是ALT；在急性肝炎时肝细胞轻度损害，血中ALT升高程度大于AST，AST/ALT比值降低
  • 重症肝炎早期：ALT明显增高，随病情恶化，大量肝细胞坏死，致血中ALT下降，甚至在正常范围内，但此时胆红素却进行性升高，呈现“酶胆分离”现象，常是肝坏死的前兆。重症肝炎晚期，常下降的酶是ALT

二、碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶：

  • 是单酯水解酶
  • ALP广泛存在于机体各种组织器官中，以肝脏为最多，其次为肾脏、胎盘、小肠、骨骼
  • ALP同工酶可分为：胎盘ALP、肠ALP、肝/骨/肾ALP。1~5岁儿童、10~18岁青少年；怀孕9个月的孕妇
  • 琼脂糖凝电泳可将其分为6种同工酶，从阳极到阴极到顺序为ALP1、ALP2、ALP3（骨骼）、ALP4、ALP5、ALP6
  • 以磷酸对硝基酚为底物检测ALP，检测波长为405nm
  • ALP作用最近pH约为10

临床意义：

  • 肝胆管梗阻：如阻塞性黄疸。ALP经肝胆系统进行排泄，当肝外胆道梗阻时，ALP排泄障碍
  • 肝炎、肝硬化、原发或继发肝癌：ALP↑
  • 骨骼系统病变：如佝偻病、骨软化病、骨转移癌、骨肉瘤、骨的损伤或疾病可使成骨细胞内所含高浓度的ALP释放入血
  • 成骨细胞的标志是骨型碱性磷酸酶（成骨细胞疾病时增多）
种类临床意义
丙氨酸氨基转移酶（ALT）急性病毒性肝炎：最敏感。AST/ALT比值<1
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）m-AST升高，肝细胞坏死的指征
γ-谷氨酰转肽酶（GGT/γ-GT）梗阻性黄疸、急性黄疸型肝炎
反映酒精性肝炎、慢性酒精中毒、酗酒
判断恶性肿瘤有无肝转移的较好指标
在急性肝炎恢复期，ALT已经正常，
而GGT活性持续升高提示肝炎仍未痊愈
碱性磷酸酶（ALP）阻塞性黄疸；妊娠可以引起明显升高
胆碱酯酶（CHE）反映肝细胞合成能力的最佳指标
辅助诊断有机磷中毒
乳酸脱氢酶同工酶（LD5）病毒肝炎
肝硬化血清酶类：单胺氧化酶（MAO）、
腺苷脱氨酶（ADA）、脯氨酸羟化酶（PH）
纤维化指标：纤维连接蛋白（FN）、层粘连蛋白（LN）、
透明质酸（HA）、胶原（IV型胶原、III型前胶原）
原发性肝癌α-L-岩藻糖苷（(AFU）、甲胎蛋白（AFP）>400μg/L
酶类非酶类
肝脏疾病诊断肝实质细胞受损ALT、AST、LD（LD5）
反映肝细胞合成功能ChE、LCAT凝血酶原、ALB、PA
诊断胆道梗阻（胆汁郁积）ALP、GGT胆红素
病毒性肝炎时，有助于
鉴别肝癌和活动性肝病		AFP和ALT动态曲线
骨骼及骨骼肌疾病诊断骨骼疾病ALP
诊断骨骼肌疾病CK（CK-MM）、AST、LD（LD5）
胰腺疾病急性胰腺炎AMY、LPS
前列腺疾病前列腺癌ACP、PAPPSA
心脏疾病急性心肌梗死CK-MB、ASTm（判断预后）、LD（LD1>LD2）cTn、Mb
总结：临床各系统疾病的酶学诊断

三、肝硬化病理基础

  • 肝纤维化，胶原纤维延伸连接，包绕整个肝小叶使正常肝小叶结构破坏，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成
  • 广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化
  • 严重肝病患者出现“肝掌”、“蜘蛛痣”、男性乳房发育等，主要是由于雌激素灭活作用减弱
  • 腹水

第十一章 肾功能及早期肾损伤的检查

第一节 肾脏的基本结构和功能

一、基本结构

肾单位：

  • 肾小体
  • 肾小管

二、肾脏的基本功能：泌尿功能

1.肾脏选择性排泄作用：肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌

（1）肾小球的滤过：当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质通过肾小球滤过膜滤入肾小囊形成原尿。

肾小球滤过率（GFR）：单位时间内两肾生成的滤液量

肾小球基底膜通透性：

  • 具孔径屏障对分子的大小有选择性，小分子物质如葡萄糖、水等可自由通过，血细胞不可自由通过，蛋白质不能自由通过
  • 具电荷屏障，正电荷相，对多的物质容易通过

肾小球滤过功能主要取决于肾血流量及肾小球有效滤过压

有效滤过压=（肾小球毛细血管压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）

（2）肾小管和集合管转运作用：肾小球滤过生成的原尿经肾小管和集合管进行物质转运，最后形成终尿。受神经和体液因素（抗利尿激素和醛固酮）的调节

  • 重吸收：肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质，部分或全部转运回血液的过程
  • 分泌或排泌：肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程

肾小管的重吸收：

①近曲小管：物质重吸收最重要/主要的部位

  • 原尿中的葡萄糖（正常情况下，能被肾小管全部重吸收的物质）、氨基酸、维生素及微量蛋白等几乎全部在近曲小管重吸收
  • 原尿中的水、Na+、K+、Cl–、HCO3–、磷酸盐等也大部分在近曲小管重吸收
  • 不经肾小管重吸收的物质：肌酐
  • 肾糖阈：近曲小管对葡萄糖重吸收是有一定限度的，当血糖浓度超过10mmol/L时，尿中出现葡萄糖

②髓袢：具有“逆流倍增”的功能，在尿液浓缩、稀释等功能上起重要作用。重吸收水、氯化钠

③远曲小管和集合管：主要功能为参与机体的体液酸碱调节，在抗利尿激素ADH和醛固酮的调节下，继续重新收部分水和Na+、HCO3–。

第二节 肾脏疾病的主要临床生物化学变化

一、蛋白质及其代谢物异常

1.氮质血症：指尿液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氨物质含量显著升高。是肾功能衰竭的重要临床表现之一

尿素：蛋白质代谢产物；自由通过肾小球滤过，50%重吸收；血浆浓度主要取决于肾排泄能力
肌酐：肌肉肌酸代谢产物；不经肾小管重吸收；血肌酐浓度影响最大的因素肾功能
尿酸：嘌呤核苷酸代谢产物。高尿酸血症可导致痛风

2.蛋白尿：正常情况下，肾小球滤过膜对蛋白质的滤过具有选择性，其滤液中的蛋白质主要为小分子蛋白，且95%以上被肾小管重吸收

若尿蛋白量>150mg/24h，称为尿蛋白
大量蛋白尿：尿蛋白量>3.5g/24h

蛋白尿分类：

  • 肾小球性蛋白尿
  • 肾小管性蛋白尿
  • 血浆性（或溢出性）蛋白尿
肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿
病因肾小球滤过膜（电荷屏障、孔径屏障）受损，通透性增高，中大分子血浆蛋白滤出并超过肾小管重吸收能力所致的蛋白尿肾小管功能受损时，对肾小球正常滤过的小分子量蛋白质重吸收障碍，导致蛋白排泄增加血中小分子量蛋白质，如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白增多，从肾小球滤出，超过了肾小管重吸收
蛋白种类白蛋白（住）
转铁蛋白（Tf）		溶菌酶
α1-微球蛋白（α1-MG）
β2-微球蛋白（β2-MG）
视黄醇结合蛋白（RBP）		轻链蛋白
血红蛋白
肌红蛋白
常见疾病急性肾小球肾炎
肾病综合征		肾盂肾炎多发性骨髓瘤
血管内溶血性贫血

（1）肾小球性蛋白尿

①尿微量白蛋白（mAIb）：

尿中Alb排出量在30mg~300mg/24h范围内，常规的检测方法不能检出，需要用灵敏度更高的免疫学方法才能检测出

临床意义：

  • mAIb是糖尿病诱发肾小球微血管病变最早期的客观指标之一，对糖尿病性肾病的早期诊断有重要意义
  • 反映早期肾小球基底膜通透性异常改变；反映肾小球滤过功能损伤的早期指标

②尿蛋白选择性指数（SPI）：正常情况下，肾小球滤过膜对血浆蛋白能否通过具有一定选择性。相对分子量较大的蛋白质不易滤过，相对分子量较小的蛋白质较易滤过

SPI：即测定IgG清除率与转铁蛋白清除率的比值

  • 选择性蛋白尿：肾脏疾病较轻时，尿中仅有少量中大分子蛋白质，以白蛋白为主
  • 非选择性蛋白尿：肾脏疾病较重，除白蛋白以外，尿中还有大量大分子蛋白质排出

（2）肾小管性蛋白尿

β2-微球蛋白：存在于所有有核细胞表面，广泛存在于血浆、尿液、脑脊液、 睡液以及初乳中

  • 属于小分子蛋白质
  • 可以自由通过肾小球滤过。正常情况下99.9%由近曲小管重吸收，正常情况下极少量由尿中排出
  • 尿β2-微球蛋白可以反映肾小管的重吸收功能
  • 血β2-微球蛋白可以反映肾小球的滤过功能
  • 肾移植后如发生排斥反应，尿液β2-微球蛋白↑
  • 炎症及肿瘤时血浆中β2-微球蛋白浓度↑
  • 急性白血病有神经浸润时，脑脊液中β2-微球蛋白↑

二、凝血因子异常：高凝状态

肾病综合征：由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加

临床症状：三高一低

  • 大量蛋白尿
  • 低蛋白血症
  • 水肿
  • 高脂血症
  • 高凝状态
  • 血浆中lgG下降，而IgM相对增高；α2-巨球蛋白↑

肾病综合征高凝状态原因：

  • 血浆中的凝血因子，如纤维蛋白原、因子V、VII、VIII和X等分子量较大，不能从肾小球滤过，而体内合成又相对增加，故血浆中浓度明显增高
  • 抗凝血酶III：为血液中主要抗凝因子，分子量与白蛋白相近，可从患者尿中大量丢失而严重减少，这是高凝状态的重要原因

第三节 肾小球、肾小管功能试验

肾小球功能检查：肾小球滤过功能检查和肾小球屏障功能检查

一、肾小球滤过功能试验

  • 肾小球滤过率（GFR）：单位时间内两肾生成的滤液量成为肾小球滤过率。衡量肾功能的重要标志。肾清除试验
  • 血肌酐测定
  • 内生肌酐清除率（Ccr）
  • 血尿素检测
  • 血尿酸检测

（一）肾小球滤过率（GFR）

肾清除试验：肾脏在单位时间内将某物质从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量，它是衡量肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的指标

  • 菊粉清除率测定是理想的测定GFR的物质
  • 菊糖为外源性植物多糖，在体内不参加代谢，能自由通过肾小球，全部经肾小球滤过，肾小管不分泌也不重吸收是检测肾小球滤过率的“金标准”

胱抑素C：可自由地透过肾小球滤过膜在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解

  • 是一种反应肾小球滤过率GFR变化的理想的内源性标志物
  • 糖尿病肾病、高血压肾病肾小球滤过功能早期损伤标志物

（二）血肌酐

1.血清肌酐（Scr）：肌酐是肌肉中肌酸代谢的产物。肌酐在血浆中的含量稳定，且不被重吸收，血中浓度主要取决于GFR

  • 酶偶联法测定肌酐特异性高，但价格昂贵
  • 一般采用碱性苦味酸法（Jaffe法）

2.内生肌酐清除率（Ccr）：肾脏在单位时间内将肌酐从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量。Ccr降低，能较早反应肾小球滤过功能损伤

  • 内生肌酐清除率=尿肌酐浓度（μmol/L）×尿量（ml/min）/血浆肌酐浓度（μmol/L）

3.参考值为男：约80~120ml/min

肾功能减退分为四期内生肌酐清除率（Ccr）ml/min血清肌酐（Scr）μmol/L血清尿素（Sur）mmol/L
肾功能不全代偿期50~80133~177＞7
肾功能不全失代偿期25~50178~44217.9~21.4
肾功能衰竭期
（尿毒症期）		10~25443~707＞21.4
尿毒症终末期
（终末期肾衰）		≤10＞707

（三）尿素测定：

血尿素（Sur）：为体内蛋白质的中末小分子代谢产物

血清尿素浓度取决于：

  • 食物中蛋白质摄取量
  • 机体蛋白质的分解代谢速度/肝功能状态
  • 肾脏的排泄能力。可自由通过肾小球滤过膜滤入原尿，约50%可被重吸收
  • 循环血容量

血肌酐和尿素浓度可反映肾小球滤过功能

血肌酐测定比血尿素测定更能准确地反映肾小球滤过功能

尿素测定方法：

①直接法：二乙酰一肟显色法

尿素与二乙酰一肟在热强酸溶液中生成红色复合物

②酶偶联速率法（尿素酶法/尿素酶-谷氨酸脱氢酶偶联法）：反应专一、特异性强

  • 测定尿素的波长是340nm
  • 目前全自动生化分析仪上测定尿素最常用的方法
功能试验临床意义
肾小球肾小球滤过功能血清肌酐、尿素、尿酸、内生肌酐清除率、
菊粉清除率（金标准）、胱抑素C（CysC）
肾小球屏障功能尿总蛋白、尿微量白蛋白（mAIb）、尿转铁蛋白（Tf）、
尿蛋白选择性指数（SPI）
近端小管近端小管重吸收功能β2-微球蛋白（β2-MG）、α1-微球蛋白（α1-MG）、
视黄醇结合蛋白（RBP）
近端小管排泄功能酚红排泄试验（PSP）、对氨基马尿酸最大排泄率试验
近端小管细胞损伤检查N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）
远端小管尿液浓缩稀释检查自由水清除率（CH2O）：评价肾浓缩稀释功能最好的指标。
尿渗量、尿比重
尿肾小管组织蛋白T-H蛋白（THP）
肾血浆流量（RPF）检测（PAH清除率）对氨基马尿酸清除率试验

T-H蛋白：髓袢升支和远曲小管上皮细胞产生的，是一种肾特异性蛋白。尿液检查指标中，作为远端肾小管病变定位的标志物是尿液Tamm-Horsfall蛋白

第十二章 胰腺疾病的检查

第一节 胰腺

  • 胰腺的外分泌物总称为胰液，pH7.4~8.4，主要成分为水、消化酶和碳酸氢盐等
  • 消化酶：包括淀粉酶、脂肪酶和蛋白酶等
  • 胰腺炎：由于胰酶逸入胰腺组织内，使胰腺自我消化而引起的急性出血性坏死

第二节 胰腺疾病的检查及其临床意义

ー、淀粉酶（AMY）

1.淀粉酶的特点

  • 分子量较小，可通过肾小球滤过，是唯一能在尿中出现的血浆酶
  • 胰腺直接分泌的具有生物活性的酶
  • 水解α-1，4糖苷键
  • 有二种同工酶：P-同工酶（胰型同工酶），S-同工酶（睡液型同工酶）

2.淀粉酶（AMY）测定的影响因素

  • 很多阴离子有激活淀粉酶的作用，其中以Cl–，Br–为最强
  • 血清甘油三酯浓度高时，可以抑制淀粉酶活性，应将标本加以稀释，以降低其影响
  • 可以使用肝素抗凝：不能使用EDTA抗凝、草酸盐，枸橼酸盐抗凝，因能与Ca2+结合，抑制淀粉酶活性而不宜应用
  • 反应的最适pH值是6.9~7.0
  • 测定的反应体系需要Ca2+

3.淀粉酶（AMY）测定的临床意义

  • 急性胰腺炎：血和尿淀粉酶活性升高伴脂肪酶活性升高
  • 腮腺炎：血清S型淀粉酶升高而P型淀粉酶正常，脂肪酶活性不升高
  • 大量饮酒、消化性溃疡穿孔：血清S型淀粉酶和P型淀粉酶可同时升高，也可为此两型中任何一型升高
  • 巨淀粉酶血症：血清淀粉酶活性升高伴尿淀粉酶活性降低
  • 注射吗啡时：血清淀粉酶活性升高以S型为主，36小时恢复正常

二、脂肪酶测定的临床意义

  • 脂肪酶活性升高与淀粉酶基本平行，但升高的稍晚
  • 诊断急性胰腺炎特异性大于淀粉酶
  • 急性胰腺炎病程中持续升高的时间比淀粉酶长
  • 对于急性胰腺炎的恢复，脂肪酶优于淀粉酶
  • 腮腺炎伴发腹痛时，只表现为淀粉酶升高而脂肪酶正常，可用脂肪酶作鉴别诊断
开始升高达峰值恢复正常
血淀粉酶2h~12h12~24h3~4d
尿淀粉酶12~24h下降晚于血淀粉酶5~7天
脂肪酶4~8h24h8~14d
胰蛋白酶以无活性的酶原形式存在：即胰蛋白酶原-1和胰蛋白酶原-2，
它们分泌入肠道被肠肽酶、自身、Ca2+、Mg2+等离子激活
尿胰蛋白酶原-2尿胰蛋白酶原-2阴性多半可以除外急性胰腺炎敏感而特异
的诊断指标（优于淀粉酶），被用做在急诊时的筛选试验

急性胰腺炎

病因：大量饮酒和暴食的情况下（暴饮暴食），促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎

临床表现：

  • 腹痛：为最早出现的症状突发剧烈腹痛，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重，似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。剑突下压痛、反跳痛
  • 恶心、呕吐

第十三章 内分泌疾病的检查

第一节 甲状腺激素代谢及其紊乱

一、甲状腺激素的生物合成

1.甲状腺激素由甲状腺滤泡上皮细胞分泌；包括：甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）

2.其生物合成过程包括

  • 碘的摄取和活化
  • 酪氨酸的碘化及缩合等（酪氨酸为甲状腺激素的合成原料）

3.分泌和调节：甲状腺激素的合成与分泌主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。反映此轴功能的敏感指标是促甲状腺激素（TSH）

4.运输：血液中99%以上的的T3、T4和血浆蛋白结合，其中主要和甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合。只有约占血浆中总量0.3%的T3（FT3活性更强）和0.05%的T4为游离的，而只有游离的T3、T4才能进入靶细胞发挥作用

血清采集注意事项：

  • 血清TSH一般取血时间为清晨起床前采血，TSH的分泌具有昼夜节律，早晨2-4点是分泌高峰，低谷17-18
  • 应激状态时，可导致TSH分泌显著增加，假性增高
  • 新生儿应在出生后第三天（72h）采血

新生儿普及筛查甲状腺功能有助于避免发生呆小症

甲状腺素是促进神经系统发育最重要的激素

项目甲状腺功能亢进甲状腺功能减退
原发性甲亢继发性甲亢原发性甲减继发性甲减
疾病Grave病垂体腺瘤甲状腺性垂体性
血清甲状腺激素（FT4、FT3）升高升高降低降低
血清TSH降低升高升高降低
甲状腺功能亢进甲状腺功能减退
神经兴奋性增高，心悸、心动过速（心慌），
失眠，情绪易激动、易怒		减低，记忆力减退，智力低下，
嗜睡，反应迟钝，多虑，头晕
胃肠功能活动增强，便的多活动减低，便秘
代谢亢进，多食怕热减退，厌食，怕冷
胎儿或新生儿者：呆小症或克汀病
成年：黏液性水肿

鉴别Graves病和异源性TSH综合征最有价值的是：TRH兴奋试验

TRH兴奋试验：静脉注射TRH后观察TSH的量。TSH升高，异源性TSH综合征，可排除Graves病；TSH不增高，支持甲亢的诊断

第二节 肾上腺激素代谢及其紊乱

肾上腺激素肾上腺皮质激素盐皮质激素：醛固酮类固醇激素
糖皮质激素（GC）：皮质醇、皮质酮
性激素：雄激素、少量雌激素
肾上腺髓质激素肾上腺素（E）儿茶酚胺类激素
去甲肾上腺素（NE）
多巴胺（DA）

一、肾上腺皮质激素

（一）肾上腺皮质激素的特点

1.属于类固醇激素，合成原料为胆固醇

2.降解部位：肝脏

3.代谢产物主要有：

  • 皮质醇→17-羟皮质类固醇（17-OHCS）
  • 皮质酮→17-酮类固醇（17-KS）

4.糖皮质激素的分泌主要通过下丘脑-垂体-内分泌腺轴来调节

5.促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌有昼夜节律：清晨最高，午夜最低

（二）肾上腺功能紊乱的疾病

1.肾上腺皮质功能亢进/库欣综合症（Cushing病）：是各种原因致慢性糖皮质激素（GC）（皮质醇增多）分泌异常增多的综合征

皮质醇增多症等病因：

  • 垂体腺瘤及下丘脑-垂体功能紊乱
  • 原发性肾上腺皮质肿瘤
  • 异源性ACTH（肺燕麦细胞癌）
  • 药源性皮质醇增多

患者临床特点：

圆脸/满月脸、向心性肥胖、腹部紫纹；嗜酸性粒细胞减少；促进糖异生，拮抗胰岛素作用：升高血糖

2.原发性肾上腺皮质功能减退症，又称爱迪生病（Addison病）

病因：由于自身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病、放射治疗等原因破坏双侧肾上腺的绝大部分所引起的肾上腺皮质激素分泌不足

  • 糖皮质激素（皮质醇、皮质酮）↓
  • 尿17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇↓
  • 血浆ACTH↑

3.继发性慢性肾上腺皮质功能减退症：由于下丘脑垂体的感染、炎症、肿瘤或其他疾病引起CRH或ACTH分泌减少引起

  • 血浆ACTH↓
  • 糖皮质激素（皮质醇、皮质酮）↓
  • 尿17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇↓

（三）肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断

1.24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）：可反映血中皮质醇的含量

2.24小时尿17-酮类固醇（17-KS）：皮质酮

3.血皮质醇及24h尿游离皮质醇测定

4.促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验：适用于诊断原发或继发性皮质功能减退

检测方法：静滴ACTH，检测尿游离皮质醇或血皮质醇

①正常人：皮质醇↑，24小时尿17-OHCS和17-KS↑

②原发性肾上腺皮质功能减退症：血、尿皮质醇不升高

③继发性肾上腺皮质功能减退症：表现为延迟反应（晚）

5.地塞米松抑制试验：适用于诊断库欣综合征

检测方法：地塞米松=人工合成的GC，注射后可抑制下丘脑和垂体释放CRH、ACTH→肾上腺皮质分泌GC含量减少

①正常人：CRH、ACTH↓→GC↓

②任何类型库欣综合征皮质醇的释放不受小剂量地塞米松的抑制

③大剂量地塞米松的抑制试验：

  • 因肾上腺皮质肿瘤引起的Cushing病、异源性ACTH综合征，高皮质醇血症已在很大程度上抑制了垂体促肾上腺皮质激素的分泌，再给予外源性糖皮质激素，也不会对促肾上腺皮质激素分泌有多大影响，血、尿皮质醇亦变化不大
  • 因垂体病变引起的Cushing病（下丘脑-垂体功能紊乱引起的继发性肾上腺皮质功能亢进症），大剂量地塞米松对垂体有一定抑制作用，使垂体促肾上腺皮质激素分泌减少，皮质醇分泌也相应减少，抑制率多能达到>50%

二、肾上腺髓质激素

1.肾上腺髓质激素：在人体的肾上腺髓质存在嗜铬细胞，具有分泌肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）等儿茶酚胺类激素

2.血中儿茶酚胺尚无准确可靠的测定方法。体内肾上腺素、去甲肾上腺素的代谢产物是香草扁桃酸/苦杏仁酸（VMA），约63%的VMA由尿排出，故检测尿中VMA可以了解肾上腺髓质的分泌功能

3.嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质是嗜铬细胞瘤的最好发部位

临床意义：尿香草扁桃酸（VMA）、血清E和NE明显升高

第三节 性激素紊乱的临床生化

性激素雄激素睾酮类固醇激素
少量脱氢异雄酮
少量雄烯二酮
雌激素雌激素：雌二醇（E2）、少量雌三醇（E3）、雌酮
孕激素：孕酮

1.性腺功能的临床生化检测

（1）男性睾酮：用作男性性功能减退或睾酮分泌不足的诊断；睾酮的活性形式5α-二氢睾酮

（2）黄体生成素：可以预测排卵和排卵异常

（3）卵泡刺激素（FSH）

（4）雌二醇（E2）：是生物活性最强的天然雌激素，可作为女性早熟诊断指标之一

GnRH兴奋试验=促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋试验→检查垂体和卵巢功能的试验

静脉注射GnRH,抽静脉血测血清FSH和LH

鉴别青春期迟缓和性幼稚病病因

概念预后GnRH兴奋试验
性幼稚病下丘脑-垂体-性腺轴任何环节病变，
性器官及第二性征仍未发育或发育不全		如不及时处理，可能终身
不能性成熟		有助于病变部位诊断
青春期延迟进入青春期年龄仍无性发育者性发育推迟正常反应

性早熟：青春期提前出现。指女孩8岁以前，男孩10岁以前，过早出现青春期特征

真性性早熟假性性早熟
通过下丘脑-腺垂体促进性发育提前不依赖于下丘脑-腺垂体释放的促性腺激素所致
下丘脑提前发生脉冲式大量释放GnRH睾丸和卵巢自主性大量分泌性激素
肾上腺肿瘤
异源性促性腺激素、性激素的肿瘤
服用含有性激素的药物

第四节 生长激素（GH）

  • 促进骨骼软骨DNA和RNA合成。与性发育有关
  • 加速蛋白质的合成：加速骨骼和肌肉的生长
  • 促进肝糖原分解（升高血糖的激素）

生长激素功能紊乱：

  • 生长激素缺乏症：又称垂体性侏儒症。表现为发育迟缓、身材矮小（骨骼发育不全），性器官发育受阻及第二性征缺陷，智力一般正常，不同与呆小症（甲状腺激素↓）
  • 巨人症：生长发育期GH过度分泌
  • 肢端肥大症：成年后生长激素过度分泌
  • 动态功能试验：GH释放的兴奋试验

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